Estratificación de riesgo en el síndrome coronario agudo. Nuevos marcadores de amplia y rápida disponibilidad.

Abstract

La estratificación precoz de riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) es un reto de la cardiología en general, justificado por numerosas razones, entre otras: 1) se trata de una patología con elevada incidencia y prevalencia en nuestro medio; 2) los cambios epidemiológicos observados en los últimos años; 3) la elevada morbimortalidad, fundamentalmente las primeras horas tras el episodio agudo; y 4) la aparición reciente de una clasificación para los SCA (figura 1). <br/><br/>En esta tesis doctoral, desarrollada mediante artículos científicos publicados se plantearon los siguientes objetivos concretos:<br/><br/>1. Nos propusimos evaluar la influencia de la comorbilidad, cuantificada mediante el iCh determinado en el momento del ingreso hospitalario, en la aparición de un episodio mayor (mortalidad total o reinfarto) tanto a corto (30 días) como largo plazo (1 año) tras un ingreso, tras un infarto agudo de miocardio.<br/>2. Determinar el grado de asociación y la forma funcional entre el recuento leucocitario (RL) obtenido en el momento del ingreso y la mortalidad por todas las causas a largo plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST).<br/>3. Determinar el poder pronóstico de la disfunción renal determinada mediante la creatinina sérica o el filtrado glomerular estimado, para predecir episodios mortales a largo plazo en pacientes ingresados por SCASEST. Además se Analizó si el efecto pronóstico independiente atribuible a la creatinina sérica/filtrado glomerular estimado varía en función de presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso en pacientes con IAMEST. <br/>4. Determinar si el análisis conjunto de mioglobina y troponina I proporciona información pronóstica adicional a la determinación aislada de troponina I para predecir episodios de mortalidad cardiaca durante el ingreso hospitalario. <br/>5. Analizar si datos recogidos rutinariamente de la historia clínica permiten crear una puntuación de riesgo útil para la estratificación de los sujetos con dolor torácico agudo que no presentan ni desviación del segmento ST ni elevación de troponina.<br/><br/>Las conclusiones a las que se llegó en cada uno de los trabajos científico publicados fueron las siguientes:<br/>1. La comorbilidad presente en el momento inicial en pacientes con IAM, y cuantificada mediante el Ich es un factor determinante en el pronóstico. La asociación entre el iCh y la aparición de episodios mayores (muerte o reinfarto) fue significativa tanto a 30 días como al año, aunque más intensa a partir de los 30 días de seguimiento.<br/>2. El RL obtenido durante las primeras horas en pacientes con IAM se asocia intensa y significativamente con la mortalidad a largo plazo para ambos tipos de IAM, a pesar ajustar por variables pronósticas ampliamente reconocidas y aquellas relacionadas con la extensión de la necrosis. <br/>3. La Creatinina sérica o el FGE, ambas como estimadores de la función renal, se comportan como marcadores bioquímicos asociados, de manera positiva e independiente, a la mortalidad al año de seguimiento en pacientes con SCASEST e IAMEST. Además, en este último, su valor pronóstico mostró valores diferenciales en función de la presencia de IC al ingreso.<br/>4. En sujetos con SCASEST, la elevación de ambos marcadores de necrosis miocárdica (troponina y mioglobina) se asocia a un mayor riesgo de mortalidad a 30 días que el aumento aislado de la primera.<br/>5. En pacientes con dolor torácico agudo, ausencia de alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma ni elevación de troponina, presentan una tasa nada despreciable de episodios mayores al año de seguimiento. Variables clínicas, como las características del dolor, la presencia de 2 o más episodios en las 24 horas previas, la edad mayor de 67 años, la diabetes mellitus insulinodependiente y el antecedente de intervencionismo percutáneo, permiten la construcción de una puntuación "clínica" útil para la estratificación de riesgo de estos sujetos.

Risk stratification in acute coronary syndromes (ACS) remains a challenge for cardiologist for several reasons: 1) high incidence and prevalence; 2) epidemiologic changes observed in the last years; 3) high morbidity and mortality rates and; 4) recent classification of ACS. In the present study, presented as compilation of published scientific articles, the objectives were:<br/><br/>1. To evaluate the influence of comorbidity (Charlson index) in 30-days and 1-year major events (mortality/reinfarction) after and admission for acute myocardial infarction. <br/><br/>2. To establish the independent association between white blood cells count (WBC) and long term mortality and to determine its functional form for both types of acute myocardial infarction.<br/><br/>3. To determine the prognostic value of renal dysfunction to predict long-term mortality in patients with non-ST-segment acute coronary syndromes (NSTACS).<br/><br/>4. To analyze the presence of a differential prognosis value of renal dysfunction to predict mortality in the presence of heart failure in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI). <br/><br/>5. To conclude if myoglobin and troponin determination in patients with NSTACS add incremental prognostic value than isolated troponin determination to predict in-hospital mortality in patients with NSTACS.<br/><br/>6. To create a clinical risk score to stratify the risk in patients with acute chest pain and no troponin elevation and non-ST-segment deviation.<br/><br/><br/><br/><br/><br/><br/>Conclusions.<br/><br/>1. Charlson index is strongly associated with 30-days and 1-year major events in patients with STEMI.<br/><br/>2. WBC obtained in the first 24 hours of acute myocardial infarction is independently associated with long-term mortality in STEMI and non-STEMI patients.<br/><br/>3. Renal dysfunction estimates, are independently associated with 1-year mortality in NSTACS and STEMI patients. <br/><br/>4. In STEMI patients, renal dysfunctions estimates show a higher risk trend in patients with no heart failure, meanwhile a lower risk trend is observed in patients with heart failure on admission. <br/><br/>5. In NSTACS, the elevation of myoglobin and troponin exhibit a higher 30-days mortality risk than isolated troponin elevation.<br/><br/>6. In patients with acute chest pain and no troponin elevation and non-ST segment deviation, variables as: 2 or more episodes of chest pain in the prior 24 hours, a typical chest pain, age higher than 67 years, insulindependent diabetes and previous percutaneous interventions were positively related with major 1-year events.