Rendimiento diagnóstico-pronóstico del ECG y los nuevos marcadores bioquimicos de necrosis miocárdica, en pacientes con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Eficacia de una vía rápida para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio

Abstract

En pacientes con dolor torácico (DT) y sospecha de síndrome coronario sin elevación del ST (SCASEST), existe una necesidad clínica de diagnosticar el infarto agudo de miocardio (IAM) lo más precozmente posible, así como establecer de manera simple, económica y rápida su correcta estratificación de riesgo.<br/>El objetivo de la presente tesis doctoral fue analizar prospectivamente:<br/>1. El rendimiento diagnóstico en las primeras 24 horas de los diferentes marcadores de necrosis miocárdica (MNM) de acuerdo a la actual definición de IAM, así como analizar el rendimiento de un protocolo rápido (0-4 h.) para confirmar / excluir el IAM<br/>2. Predecir el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves ( muerte / infarto no fatal) (CCV) a corto ( 30 días) y a largo plazo ( 1 año) de marcadores electrocardiográficos y bioquímicos aislados o conjuntamente.<br/>Se diseñó un estudio prospectivo, transversal y abierto, con reclutamiento continuo de pacientes durante 03-12 del 2000. 361 pacientes dieron su conformidad para el estudio.<br/>En todos los pacientes se realizó un ECG al ingreso y a las 4 horas de su admisión en el servicio de urgencias (SU). <br/>En todos los pacientes se determinó seriadamente durante las primeras 4 horas de su ingreso los siguientes MNM: creatin-cinasa total (CK), creatin-cinasa MB (CKMB), mioglobina (Miog) y troponina T cardíaca (TnT).<br/>En los pacientes hospitalizados, se realizó una determinación adicional de MNM a las 24 horas de su admisión.<br/>El análisis estadístico constó de descripción, análisis bivariante, estudio del rendimiento diagnóstico / pronóstico de las variables electrocardiográficas - biológicas y análisis multivariante de las variables predictoras de CCV<br/>Las principales conclusiones de la tesis fueron:<br/>1.- Si bien la mioglobina es el MNM más precoz y sensible, también es el menos específico de IAM. La TnT, reune la mejor combinación de sensibilidad (Se) y especificidad (Ep) independientemente del tiempo de evolución del IAM<br/>2.- Las determinaciones seriadas de TnT durante las primeras 4 h. del ingreso presentan una eficacia diagnóstica (Ef) de IAM del 97%, que no es mejorada por la adición de otros marcadores<br/>3.- La infradesnivelación del segmento ST del ECG ( ØST) es la alteración ECG con mejor rendimiento diagnóstico de IAM (Ef del 75%)<br/>4.- La ØST presenta el máximo valor predictivo positivo (VPP) de CCV a los 30 días y al año de seguimiento (21% y 42% respectivamente. P< 0,05)<br/>5.- Los criterios actualmente aceptados como definidores de IAM para TnT y CKMB son los mejores predictores bioquímicos de CCV, tanto si se utiliza su determinación inicial o las determinaciones globales en las primeras 4 horas del ingreso<br/>6.- La TnT > 0,04 mg/L ofrece la mejor capacidad predictiva de CCV a los 30 días y al año de evolución ( área ROC = 0,77). Esta capacidad predictiva se optimiza hasta 0,84 si se utiliza un valor de 0,05 mg/L<br/>7.- El valor pronóstico de la TnT aumenta con el nivel alcanzado en su concentración<br/>8.-La edad, la ØST y la TnT > 0,04 mg/L son las únicas variables independientes con predicción de riesgo de CCV<br/>9.- Utilizando las tres variables previamente mencionadas se puede estratificar el riesgo de CCV a corto y a largo plazo.

In patients with chest pain (CP) and suspected acute coronary syndrome without ST elevation (SCASEST), there is a clinical need to diagnose AMI as soon as possible, as well as establishing in a simple, economic and quick way its correct risk stratification.<br/>The aim of this doctoral thesis was to analyse prospectively:<br/>1. The diagnostic performance in the first 24 hours of the different MMN in agreement with the present definition of AMI, as well as a quick protocol to confirm or exclude AMI.<br/>2. To predict the risk of serious cardiovascular complications ( death/ non fatal AMI) (CVC) at short (30 days) and long term (1 year) with ECG and MMN isolated or in combination.<br/>A prospective, transversal and open study was designed with continuous <br/>recruitment of patients from March to December 2000. 361 patients agreed to take part in the study.<br/>An ECG was carried out on all patients on admission and 4 hours after admission in the emergency departement.<br/>In all patients the following MMN were measured during the first 4 hours after admission. Creatin-Kinase (CK), creatin -Kinase MB (MBCK), cardiac Troponin T (TnT) and myoglobine (Miog). In hospitalised patients and additional measurement of MMN, was carried 24 hours after admission.<br/>The statistics consisted of a descriptive, bivariate analysis of diagnostic- prognostic performance of ECG and MMN, and multivariate analysis of predictive variables of CVC.<br/>The main conclusions of this thesis have been:<br/>1.- While myoglobin is the earliest and sensitive (Se) MMN, it is also the least specific (Sp) of AMI. TnT, combines the best combination of Se and Sp at each of the time of the evolution of the AMI.<br/>2.- The consecutive determinations of TnT during the first 4 hours of admission gave a diagnostic efficiency (Ef) of AMI of 97%, which is not improved with the addition of other markers.<br/>3.- The ØST was the ECG abnormality with the best diagnostic performance (Ef of 75%)<br/>4.- The ØST presented the maximum VPP of CVC at 30 days and one year of follow-up ( 21% and 42% respectively. p < 0,05)<br/>5.- The current accepted criteria of AMI for TnT and CKMB are the best MMN predictors of CVC, whether these are used for the determination on admission or the global determinations during the first 4 hours after admission.<br/>6.- The TnT > 0,04 mg/L offers the best predictive capacity of CVC at 30 days and one year of evolution ( ROC area = 0,77). This predictive capacity is improved up to 0,84 if a cut-off of 0,05 mg/L is used<br/>7.- The prognostic value of TnT increases with the level reached in its concentration<br/>8.- Age, ØST and TnT > 0,04 mg/L are the only independent variables able to predict CVC.<br/>9.- Using the three previously mentioned variables we can stratify the risk of CVC at short and long term.