Uso de antibióticos en el paciente crítico sometido a ventilación mecánica. Aspectos relacionados con el tratamiento antibiótico de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Abstract

La prevalencia de la infección nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es elevada. La infección adquirida más frecuente en la UCI es la neumonía, en concreto la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). La alta prevalencia de la infección conlleva una elevada utilización de antibióticos. Dentro de los pacientes de UCI, los que están sometidos a ventilación mecánica (VM) son los que más infecciones presentan, particularmente NAV, y también los que presentan mayor uso antibiótico.<br/>No exiten estudios que hayan examinado concretamente el uso antibiótico en los pacientes críticos con VM, y si realmente, este alto consumo antibiótico de estos pacientes se debe a la infección que más frecuentemente desarrollan: la NAV. A pesar de los avances en el estudio de la NAV, algunas cuestiones no tienen una respuesta clara, tales como si la terapia empírica combinada es superior a la monoterapia. <br/>Realizamos un estudio prospectivo, multicéncentrico, de una cohorte de 1.704 pacientes críticos con VM. Los objetivos fueron:<br/>1) analizar el uso antibiótico en el paciente crítico con VM prolongada <br/>2) conocer las características del tratamiento antibiótico de la NAV, especialmente la utilización de la terapia combinada frente a la monoterapia. <br/>En resumen, como resultados y conclusiones: <br/>- Los pacientes ingresados en UCI con VM prolongada son un grupo de pacientes con un elevado consumo antibiótico. Sin embargo, sólo el 16 % de los antibióticos que se indican en estos pacientes son prescritos para el tratamiento de la NAV. Las indicaciones no se deben mayoritariamente a la NAV, sino a otras infecciones o profilaxis. La optimización del tratamiento en estos pacientes debería incluir la protocolización del tratamiento antibiótico no sólo de la NAV, sino también de otras infecciones y de la profilaxis antibiótica.<br/>- De los 1.704 pacientes, 353 presentaron 403 episodios de NAV. El criterio "días de estancia hospitalaria previos a la infección" clasificó mejor que el criterio "días de VM" las neumonías por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphilococcus aureus resistente a meticilina como NAV tardías. <br/>Hay más dificultades en conseguir un tratamiento empírico adecuado en las NAVs tardías, especialmente en las que aparecen a partir del 7º día de VM, debido a resistencias antibióticas iniciales. En estos pacientes es donde es más importante el disponer de guías basadas en los patrones locales de distribución microbiológica y susceptibilidad a antibióticos. También en las NAVs tardías es donde exiten más retrasos en el inicio del tratamiento. Métodos para mejorar la identificación de estas neumonías podrían ayudar a mejorar la precocidad del tratamiento.<br/>Las NAVs tardías y las neumonías con tratamiento empírico incorrecto se asociaron a un mayor número de recidivas de la infección.<br/>La NAV fue un factor independiente de mortalidad en los pacientes críticos con VM. <br/>- El tratamiento antibiótico empírico correcto con monoterapia fue tan eficaz en cuanto a curación de la NAV como el tratamiento con terapia combinada, sin que por ello aumentase ni el nº de recidivas, ni la mortalidad de los pacientes tratados con monoterapia. Las mismas conclusiones se obtuvieron cuando se analizaron únicamente las NAVs tardías y las neumonías debidas a Pseudomonas aeruginosa. Dado que la mayoría de nuestras pautas de tratamiento combinado consistieron, básicamente, en asociar un aminoglucósido a un betalactámico, cremos que nuestros resultados lo que traducen es que añadir un aminoglucósido al betalactámico con actividad antipseudomónica no optimiza los resultados del tratamiento de la NAV frente a la monoterapia. Otros tipos de combinaciones podrían ofrecer mejores resultados. En la optimización del tratamiento de la NAV debería trabajarse para que se pudieran monitorizar los niveles plasmáticos de antibióticos y evitar antibióticos con margen terapéutico estrecho y penetración pulmonar disminuida.

The prevalence of nosocomial infections in Intensive Care Unit (ICU) patients is high. The most frequent ICU-acquired infection is pneumonia, particularly ventilator-associated pneumonia (VAP). The high prevalence of nosocomial entails a high antibiotic use. Among ICU patients, those who receive mechanical ventilation (MV) are the patients who have more infections, particularly VAP, and, also, the ones who have more antibiotic consume.<br/>There are no data from previous studies examining the antibiotic use in critical patients with mechanical ventilation, or data showing that this higher antibiotic use in these patients is really due to the infection more frequently developed: the VAP. In spite of advance in the study of the VAP, there are some questions with no clear response, such as if the empiric antibiotic combination therapy is superior to the monotherapy. <br/>We performed a prospective observational multicentre study of 1.704 ICU patients with mechanical ventilation. The objectives were:<br/>1) to analyse the antibiotic use in the critical patient with prolonged mechanical ventilation <br/>2) to know the characteristics of the antibiotic treatment of the VAP, specially the use of the combination therapy versus the monotherapy. <br/>In summary, the results and conclusions are: <br/>-The ICU patients with prolonged MV are a group of patients with a high antibiotic use. However, only 16 % of antibiotics prescribed in these patients are prescribed for the treatment of the VAP. The most common indication for prescribing antibiotics in the ICU patients with MV is not the treatment of VAP, but the treatment of other infections or prophylaxis. To optimize the antibiotic therapy in these patients, antibiotic use policies should be included not only of VAP treatment, but also of other infections and antibiotic prophylaxis.<br/>- Among 1.704 patients, 353 had 403 episodes of VAP. The criteria "days of hospitalization prior to the infection" classified better than the criteria "days of MV" those pneumonias due to Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and methicillin-resistant Staphilococcus aureus as late-onset pneumonias. <br/>There are more difficulties to achieve an adequate initial therapy in late-onset VAP, specially in VAP that occur after 7 or more days of MV, due to initial antibiotic resistances. It is in these patients were it is more important to have guidelines based on local bacteriologic patterns and antimicrobial susceptibility. Moreover, in the late-onset VAP there are more delays in the administration of empiric therapy. Methods to improve the recognition of these pneumonias could help to reduce the number of patients receiving delayed antimicrobial treatment.<br/>Late-onset VAPs and the pneumonias with inadequate initial therapy were related to a higher number of recurrent infections.<br/>VAP was an independent factor of mortality in the critically ill patients with MV. <br/>- Adequate initial therapy with monotherapy was as effective, with regard to resolution of infection, as a combination therapy. Neither the mortality nor the number of recurrences of infection rate was significantly higher for patients treated with monotherapy compared to those patients treated with combination therapy. The same conclusions were obtained when we only analysed the late-onset VAP and the pneumonias due to Pseudomonas aeruginosa. Since the majority of our combination therapies have basically consisted in the addition of an amino glycoside to beta-lactam, we believe that our results show that the addition of an amino glycoside to an antipseudomonal beta-lactam does not optimize the treatment of VAP compared to monotherapy. Other types of combinations could offer better results. To optimize the treatment of VAP it could be necessary to work in the direction of antibiotic usage monitoring and to avoid antibiotics with narrow therapeutic range and low pulmonary penetration.